Одним из первых объектов научного познания человеком-субъектом, по вполне понятным причинам, стал его собственный организм, т.е. объектная сторона его собственного существования.
И поскольку этот объект с достаточным постоянством доставлял и доставляет своему субъекту различного рода неприятности – от легких недомоганий до болевых ощущений, интенсивность которых может подавлять даже инстинкт самосохранения, познание объектной стороны своего собственного бытия оказалось связанным, прежде всего, с познанием этих страданий для избавления от них. Т.е. предметом соответствующей науки – медицины изначально стали и остаются по сей день страдания (болезни) человека и способы избавления от них.
Замена болезни как предмета медицины на больного человека, что иногда представляется как принципиально иной подход к лечебному делу (вспомните сакраментальное требование классиков медицины "лечить не болезни, а больного"), ничего не меняет по существу, т.к. в обоих случаях предмет дисциплины – это частное проявление жизнедеятельности человеческого организма. Только в первом случае оно взято как обобщение аналогичных проявлений у разных людей, а во втором – как состояние конкретного человеческого организма. Любой же частный случай не может быть достаточным основанием для формулировки даже своих собственных закономерностей.
Болезнь, как предмет медицины, до сих пор не имеет корректного и содержательного определения, хотя попытки сформулировать его предпринимались и предпринимаются с античности до наших дней.
Эти многочисленные формулировки, отличаясь деталями, сходятся в одном. Болезнь "определяется" как состояние, возникающее у здорового человека под действием определенных болезнетворных факторов, т.е. болезнь – это состояние, альтернативное другому состоянию – здоровью, которое, в свою очередь "определяется" как состояние полного физического и духовного благополучия. В итоге, все они явно или неявно сводятся к утверждению: "Болезнь есть нарушение здоровья, вызванное действием определенных (болезнетворных) факторов (причин)".
При этом, казалось бы, должна становиться очевидной необходимость включения в предмет медицины и состояний человеческого организма, соответствующих его здоровью. Однако, сколько бы ни говорилось о профилактике заболеваний, о профилактическом характере современной медицины, ее основное внимание было и остается направленным не на здорового, а на больного человека, на борьбу с уже развившимися болезнями.
Наряду с понятиями "здоровье" и "болезнь" в традиционной медицине нередко используются термины "норма" и "патология", которые иногда рассматриваются как синонимы "здоровья" и "болезни". Однако общепринятых представлений о соотношениях между всеми этими категориями нет, поскольку "норма" и "патология" также не имеют не только корректных и содержательных, но даже общепринятых определений.
Мало того, что такие "определения", столь привычные для нас, на деле ничего не определяют, поскольку они не дают критериев дифференциации определяемых явлений. Они однозначно связывают любое состояние человеческого организма с конечным множеством причин, в роли которых выступают различные факторы среды его обитания либо какие-то особенности его самого (особенности его внутренней среды).
При этом все факторы внешней и внутренней сред человека необходимо делятся на болезнетворные (нарушающие здоровье) и неболезнетворные (ненарушающие здоровье), а последние – на полезные (восстанавливающие здоровье) и индифферентные (безразличные для здоровья). Болезнетворные или патогенные факторы, определяемые как этиологические, классифицируются затем в строгом соответствии с теми нарушениями, которые они должны вызывать, т.е. соответственно различным нозологическим формам, отличающимся друг от друга механизмами развития нарушений или патогенезом – последовательностями причинно-следственных отношений, определяющих развитие нарушений, и соответствующими внешними проявлениями – симптомами или клинической картиной.
Медицина как наука о болезнях человека – это, в любом случае, их систематика. А поскольку традиционная медицина строится на тех же методологических основах, что и традиционная биология, систематика болезней человека неизбежно является Линнеевской, по своему существу.
При этом в качестве таксономической единицы используется нозологическая форма, т.е. частная болезнь, которая в идеальном случае характеризуется перечнем этиологических факторов, патогенезом, клиникой и исходами процесса. Поскольку любая такая характеристика – это обобщение всего известного медицине о соответствующем процессе, она неизбежно сводится к изложению его наиболее типичной формы, а также всех известных отклонений от нее – от опять-таки наиболее типичных до наиболее редких.
Соответственно, вся классификационная схема болезней человека – это совокупность таких описаний, сгруппированных по разным признакам процесса (в зависимости от полноты описания – от всего указанного выше комплекса до любой выборки из него).
При таком способе систематизации диагностика состояния конкретного пациента, т.е. идентификация его принадлежности к тому или иному таксону (нозологической форме) в любом случае может быть основана только на сопоставлении конкретной картины процесса с конечным множеством "теоретических" картин, учтенных в нозологической систематике болезней человека.
Полное совпадение первой с одной из последних – событие, в принципе, возможное, но слишком маловероятное, и в подавляющем большинстве случаев диагностика сводится к оценке значимости различий сопоставляемых картин и к выбору варианта с наименьшими расхождениями.
Т.е. в подавляющем большинстве случаев диагноз – это, по сути, не определение фактического состояния пациента, а выбор одной из известных врачу "теоретических" картин процесса, от которой это фактическое состояние отличается менее всего.
Такой выбор практически нацело зависит от личностных характеристик врача – его опыта работы (объема осознанного образа отдельных нозологических форм, хранящегося в его памяти) и того, что именует "божьим даром диагноста" или "искусством диагностики" (т.е. вкладом в конечный выбор врача интуитивной компоненты его восприятия).
Однако, главное не в том, что при таком способе диагностики она еще долго будет оставаться искусством, доступным лишь немногим.
В конце концов, если все характеристики всех нозологических форм выразить параметрами соответствующих распределений, то диагностика, в принципе, может быть сведена к чисто статистической процедуре оценки значимости различий эмпирических и теоретических распределений.
Такой подход, кстати, давно и успешно применяется в дифференциальной диагностике отдельных групп патологических состояний. Однако общим способом диагностики он все же не стал и, по-видимому, не станет, во-первых, из-за чисто технических сложностей перевода описаний нозологических форм на язык соответствующих количественных отношений (сложностей, которые будут к тому же постоянно возрастать из-за постоянного увеличения числа известных нозологических форм и постоянного пополнения их описаний), а во вторых – и это главная причина – в силу некорректности самого принципа нозологической систематики, реализующей типично Линнеевский подход к классификации явлений.
Главное в том, что диагностика, опирающаяся на нозологическую систематику болезней человека, требует от врача решения принципиально нерешаемой в большинстве случаев задачи – связать конкретное состояние конкретного пациента с какой-то конкретной нозологической формой или формами, т.е. разместить бесконечное разнообразие реальности на Прокрустовом ложе нозологической, т.е. Линнеевской, по существу, систематики.
И поскольку пороки нозологической систематики есть прямое следствие методологии традиционной медицины, пересмотр этой методологии есть необходимое условие превращения медицины из "искусства врачевания" в научную дисциплину.
Предметом медицины должны стать не болезни человека и не больной человек, а бытие человеческого организма как конкретного объекта конкретной биоты. Т.е. медицина должна стать разделом биологии человека, исследующим закономерности "жизни-нежизни" человеческого организма через зависимости вероятностей его гибели и оживления, а также вероятностей реализации любых проявлений его жизнедеятельности от условий его существования на любом уровне ЗББ.
Кстати, именно при таком подходе получает реальное обоснование и перестает быть откровенно декларативным требование "лечить не болезнь, а больного", а избавление человека от недугов перестает, наконец, быть "борьбой" с ними.
Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что в бытии человеческой особи, в ее "жизни-нежизни" специфически "человеческим" является только конкретная форма жизни и соответствующих проявлений ее жизнедеятельности. Все остальное – это частные случаи биологических отношений. И, соответственно, человеческая патология (равно как норма и санация) – это биологическое и только биологическое явление, что бы ни говорилось о ее "биолого-социальном" характере, якобы отражающем уникальность бытия человека как общественного существа.
Человеческое общество – это, без сомнения, уникальное явление. Но оно не более (и не менее) уникально, чем любое иное проявление Бытия, поскольку любой объект-субъект, в принципе, также может рассматриваться как некое сообщество, социальная структура и законы существования которого ничуть не проще (но и не сложнее), чем у человеческого общества. И поскольку жизнь и сознание – это атрибуты любого проявления Бытия, социальные законы, по большому счету, – это всего лишь законы "жизни-нежизни" соответствующих подсистем (биозов, популяций, биоценозов) соответствующих биот. А, следовательно, человеческая социология – это также всего лишь раздел биологии человека – биология человеческой популяции (разумеется, биологии, не традиционной, а той, что должна придти ей на смену).
Медицина как наука о "жизни" человеческого организма – это наука об уровнях и состояниях его здоровья, одним из которых и является состояние болезни, принципиально отличающееся от своих альтернатив только динамикой нормированной по времени вероятности гибели.
"Нежизнь" человеческой особи, разумеется, также входит в предмет медицины, но этот раздел знания о самом себе человеку еще только предстоит создать.
Представление о болезни, как об одном из трех альтернативных состояний здоровья, каждое из которых, в принципе, может быть результатом одних и тех же взаимодействий, т.е. иметь одну и ту же этиологию и один и тот же патогенез, несовместимо с традиционными принципами систематизации болезненных состояний человека как неких нозологических форм.
Нозология человеческих страданий – это попытка описания части состояний человеческого организма в отрыве от всех прочих возможных его состояний, без учета общих для них закономерностей.
Уже по одной этой причине ни одно, даже самое талантливое описание любой частной болезни, в принципе, не может быть полноценным.
Любая нозологическая форма, будучи процессом, текущим во времени, имеет право рассматриваться как болезнь лишь в одном случае – когда организм не выходит из состояния болезни с момента его возникновения вплоть до смерти. Но таких форм медицина знает совсем немного. Подавляющее большинство состояний, описанных как "конкретные болезни", – это последовательности альтернативных состояний здоровья, когда норма сменяется болезнью, а болезнь – нормой или санацией, т.е. когда собственно состояние болезни может составлять далеко не большую часть процесса.
Классификация болезней как нозологических форм – это, как уже сказано, типичный пример Линнеевской классификации объектов со всеми ее недостатками – неполнотой, противоречивостью, неспособностью к развитию и невозможностью логического обоснования выбора при идентификации любого конкретного объекта (в данном случае – при диагностике, т.е. при идентификации состояния конкретного пациента).
Диагностика сможет стать чисто логической процедурой при переходе от систематики нозологических форм болезней к систематике уровней и состояний его здоровья.
Классификационная схема последних, очевидно, будет иметь три уровня иерархии:
1. Градации уровня здоровья (градации значений p).
2. Альтернативы состояний здоровья (альтернативы значений ∆p).
3. Градации альтернатив состояний здоровья (градации значений ∆p≠0).
Число градаций первого и третьего уровней – это условия, о которых медики должны договариваться между собой для унификации определений таксонов нижнего уровня. Вполне возможно, что для этого будет достаточно трех градаций уровня здоровья (высокий, средний, низкий), трех градаций состояния болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая) и трех градаций состояния санации (слабовыраженная санация, санация средней интенсивности, санация высокой интенсивности) и, соответственно, деление всего "пространства" состояний организма на 21 альтернативный ("элементарный") вариант.
Это может быть делением интервалов возможных значений p и |∆p| на альтернативы типа »0,00¸0,29; 0,30¸0,69; 0,70¸»1,00. Но, конечно, может быть принято и более детальное разбиение этого "пространства"
Главное, однако, не в том, каким будет число альтернативных состояний человеческой особи в этой классификационной схеме.
Главное в том, что при любом числе этих "элементарных" альтернатив все они образуют полную схему событий, что в любой момент (единицу времени) "жизни" особь может находиться только в одном из этих состояний, что любое из них с какой-то вероятностью может быть реализовано в любой момент "жизни" особи, что в течение этой "жизни" с какой-то вероятностью может быть реализована любая последовательность "элементарных" состояний.
Для идентификации конкретных состояний конкретных организмов в конкретные моменты (на конкретных отрезках) их "жизни" требуется составление еще одной классификационной таблицы, которая будет систематизировать все доступные наблюдению проявления жизнедеятельности человеческого организма (характеристики жизнедеятельности или симптомы жизнедеятельности) и даст на своем нижнем уровне полную схему альтернативных сочетаний градаций каждого симптома, т.е. полную схему "элементарных" симптомокомплексов, каждому из которых и любой их последовательности могут быть поставлены в соответствие конкретные распределения значений p и ∆p.
Число симптомов, используемых в этой таблице, может быть, в принципе, любым; главное условие их выбора – возможность пренебречь их непременной связью между собой.
Разумеется, между отдельными проявлениями "жизнедеятельности" всегда есть связь. Но если эту связь выразить вероятностями реализации одного из них при условии реализации другого, то для разных пар симптомов значения этой вероятности будут, очевидно, различны, и чем меньшей будет условная вероятность реализации любого симптома, тем больше оснований будет для включения этого симптома и симптома-условия в классификационную таблицу.
Любым может быть и число их альтернативных градаций (от чисто качественного деления на "да"-"нет" до любого конечного множества непересекающихся диапазонов количественных значений, нпр., 1-2, 3-4, 5-6,… или 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9;… и т.п.), каждой из которых присваивается соответствующий порядковый номер.
Возьмем, к примеру, три любых параметра – А, В и С, каждый из которых пусть имеет две градации, т.е. используем ту же классификационную схему, имеющую 8 таксонов нижнего уровня иерархии, что была рассмотрена в философском введении:
|
Уровень иерархии |
Таксоны уровня |
|||||||
|
1 (А) |
А1 |
А2 |
||||||
|
2 (В) |
В1 (А1В1) |
В2 (А1В2) |
В1 (А2В1) |
В2 (А2В2) |
||||
|
3 (С) |
С1 (А1В1С1) |
С2 (А1В1С2) |
С1 (А1В2С1) |
С2 (А1В2С2) |
С1 (А2В1С1) |
С2 (А2В1С2) |
С1 (А2В2С1) |
С2 (А2В2С2) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Если допустить, что данное число признаков с данным числом их градаций полностью представляет жизнедеятельность человеческого организма, 8 полученных в схеме таксонов отражают весь спектр возможных уровней и состояний его здоровья.
Хотя реализация каждого симптомокомплекса у конкретного индивида есть следствие всей бесконечности Бытия, в ней в любом случае может быть выделено какое-то конечное множество причин, вносящих наибольший вклад в его реализацию, т.е. наиболее вероятных его причин. Используя традиционную терминологию, их можно именовать этиологическими факторами симптомокомплекса.
Соответственно, можно выделить и наиболее вероятные "механизмы реализации" каждого симптомокомплекса, т.е. наиболее вероятную последовательность причинно-следственных отношений, имеющих его своим исходом. Их столь же традиционно можно именовать патогенетическими механизмами (патогенезом) симптомокомплекса.
Каждый симптомокомплекс на момент своей реализации с какой-то вероятностью может отражать любой уровень и любое состояние здоровья человеческого организма. Т.е. с какой-то вероятностью каждое из "элементарных" состояний организма может проявиться любым симптомокомплексом, вошедшим в классификационную таблицу, или каждому симптомокомплексу может быть поставлены в соответствие какие-то распределения p и ∆p.
Очевидно, что аналогичным же образом могут быть охарактеризованы и этиология, и патогенез каждого симптомокомплекса.
Параметры (моменты) последних, которые характеризуют их равномерность (неравномерность), определяют диагностическую ценность каждого симптомокомплекса, т.е. возможность идентификации по нему того "элементарного" состояния, в котором находится организм.
Чем выше неравномерность распределений p и ∆p, чем "очевиднее" их наиболее вероятные значения, тем меньше субъективизма в идентификации состояния организма, тем выше диагностическая ценность соответствующих симптомокомплексов. Но, поскольку объективных границ для их деления на "ценные" и "не имеющие ценности" (либо для деления на большее число альтернатив) не существует, чтобы во всех случаях свести до минимума субъективизм выбора, необходимо вводить условные границы, т.е. договариваться о граничных значениях параметров неравномерности распределений p и ∆p и, уже ориентируясь на них, интерпретировать соответствующие симптомокомплексы.
Если на таких принципах построить классификационную таблицу состояний человеческого организма, используя в качестве его характеристик те параметры, которые уже используются врачами в диагностике, то таксоны нижнего уровня этой таблицы составят полную схему всех симптомокомплексов, которые можно получить при обследовании конкретного пациента, а диагностика превратится в чисто логическую процедуру, требующую только добросовестного выполнения.
Вполне возможно, что здесь придется серьезно пересмотреть и перечень значимых для оценки состояния пациента характеристик, т.к., с одной стороны, он должен быть полным, т.е. отражать все известные стороны жизнедеятельности организма (все, что может дать для диагностики генетика, морфо-физиология, биохимия, серология и т.д.), а с другой, он не должен быть избыточным, т.е. не включать дублирующие друг друга или слишком явно связанные друг с другом характеристики. Не исключено, что ряд привычных для врачей характеристик человеческого организма при этом будет заменен некими обобщенными параметрами, каждый из которых заменит группу показателей одним, имеющим менее размытую связь с уровнем и состоянием здоровья организма, чем у его составляющих.
Дело, следовательно, за "малым" – за построением такой таблицы.
Разумеется, это очень сложная задача, особенно если учесть необходимость оценки параметров распределений p и Dp для каждого таксона.
A priori говорить о характере распределений указанных вероятностей, разумеется, бессмысленно. Можно лишь утверждать, что все разнообразие распределений значений указанных вероятностей будет лежать в диапазоне от равномерного распределения до крайне асимметричного с максимальным эксцессом (т.е. распределения, практически сведенного к единственному значению соответствующей вероятности).
Но как бы ни была сложна эта задача, она имеет решение, для которого, кстати, не нужно изобретать каких-то новых инструментов обследования.
Более того, многие оценки с достаточной для практики точностью, наверняка, можно найти в архивных материалах клинической медицины и медицинской статистики – там зарыты немереные массивы информации, и нужно только знать, что искать.
Самой простой станет оценка параметров распределений p и Dp при выраженной неравномерности этих распределений, т.е. при "очевидной" связи соответствующего симптомокомплекса с максимальным или минимальным уровнями здоровья и с "очевидной" же нормо-, сано- или патогенностью его.
Сложнее будет с оценками для симптомокомплексов без выраженной связи с уровнем и состоянием здоровья. Однако и здесь, даже при отсутствии информации, достаточной для бесспорного выбора оценки, сложности будут носить скорее технический (точнее психологический) характер, т.к. на первых порах решением вполне может служить просто соглашение специалистов о каком-то варианте оценки.
При этом ориентировочность оценок нисколько не нарушит логику диагностической процедуры, тем более, что сам ее принцип станет предпосылкой постоянного уточнения оценок p и Dp для каждого симптомокомплекса.
Как уже говорилось, построение такой классификации симптомокомплексов сделает диагностику чисто логической процедурой оценки уровня и состояния здоровья, которая вполне может быть автоматизирована.
Но самое главное, врач-практик при этом будет освобожден от необходимости ответа на вопрос "Чем болен пациент?", т.е. от необходимости решать задачу, которая нередко не имеет решения, в принципе.
Действительно, если перевести традиционный способ диагностики, т.е. поиск ответа на указанный вопрос на язык вероятностных отношений, то речь должна идти об определении наиболее вероятной причины данного состояния и наиболее вероятной последовательности его дальнейших состояний. Но такая задача имеет решение только при реальной возможности оценки этих "наибольших вероятностей", т.е. при явной неравномерности соответствующих распределений. В противном случае задача, в принципе, неразрешима.
Предлагаемый подход не требует ответа на вопрос "Чем болен пациент?". Располагая оценкой уровня и состояния здоровья пациента, а также информацией о его этиологии (очевидно, что информацией будет и невозможность выделения конкретной группы этиологических факторов), врач может решать вопрос о необходимости и наиболее эффективной форме вмешательства в естественный ход событий, не мучая себя поисками подходящего названия наблюдаемого состояния. А это важно еще и потому, что в подавляющем большинстве случаев реальное состояние пациента, реальная картина наблюдаемого врачом процесса не укладывается в рамки описаний ни одной из известных нозологических форм, т.е. ни одно из их названий (равно как ни одно сочетание этих названий) не будет полностью соответствовать реальному положению дел.
Это особенно наглядно проявляется при обследовании пожилых и старых людей. Диагнозы там, как правило, весьма и весьма многокомпонентны, но, тем не менее, даже самый многокомпонентный диагноз не отражает реальной сложности состояния соответствующего пациента.
Т.е. следствия принятия предлагаемого подхода выходят далеко за рамки решения одной лишь практической задачи – превращения диагностики и прогностики состояний пациента из интуитивной в чисто логическую процедуру.
Основным следствием явится отказ от традиционного медицинского мировосприятия и, прежде всего, отказ от привычных представлений о болезнях как о неких реально существующих явлениях – нозологических формах, имеющих специфические причины, специфические механизмы развития специфических нарушений, специфические механизмы их компенсации и борьбы с ними, адаптации к ним и т.д. и т.п., т.е. как о процессах, текущих по правилам, отличным от правил развития всех иных (неболезненных) процессов.
Болезней, как отдельных, специфических процессов, развивающихся по собственным законам, реально не существует. Реально существует только состояние болезни как одна из трех альтернатив состояния здоровья, причины и механизмы развития которых, в принципе, могут быть одними и теми же. Поэтому в реальности врач практически никогда не встречается с конкретными нозологическими формами (хоть порознь, хоть в сочетании). В подавляющем большинстве случаев он имеет дело только с последовательностями различных состояний здоровья, т.е. с последовательностями симптомокомплексов (синдромами), механизмы возникновения и развития которых (их "этиопатогенезы") у каждого индивида всегда уникальны и не совпадают с любыми, сколь угодно детальными описаниями каких-либо нозологических форм.
Переход от классификации болезней к классификации симптомокомплексов, т.е. отказ от нозологического подхода в интерпретации состояний человеческого организма – это очень тяжелый процесс, прежде всего, в психологическом плане.
Но если он не произойдет, то медицина так и останется по большей части "искусством врачевания", круто замешанным к тому же на мистике, на чисто языческих представлениях, которые скрываются за весьма "научной" терминологией.
В самом деле, чем, по существу, отличаются все эти "патогенные факторы", "защитные (защитно-приспособительные, компенсационные, адаптационные и т.п.) механизмы" от неких "сил света и тьмы", "сил добра и зла", "добрых и злых духов", "добрых и злых богов" и прочих аналогичных персонажей?
Автор прекрасно понимает, что такие высказывания, столь неприятные для медицинских авторитетов (и живущих и "почивших в бозе"), вызовут, прежде всего, крайне негативную реакцию авторитетной медицинской общественности, и оная авторитетная медицинская общественность, скорее всего, постарается просто не заметить настоящую работу либо отнесет все ее положения за счет банальной некомпетентности никому не известного автора. Это в наше время самый простой и самый эффективный способ "дискуссии".
И, тем не менее, кто-то должен сказать: "А король-то голый!..."
См. далее
Этюд 8. Инфекция как частный случай взаимодействия объектов ЗББ (Основы теоретической инфектологии)